CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số 04a/ĐK

PHẦN GHI CỦA

NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống nhất với giấy tờ xuất trình.

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số:......Quyển....

Ngày…... / ...… / .......

Người nhận hồ sơ

(Ký và ghi rõ họ, tên)

ĐƠN ĐĂNG KÝ, CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi:...........................................................................

I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ

 (Xem kỹ hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất

 1.1. Tên (viết chữ in hoa):………………………………………………………………

…........................................................................................................................................

 1.2. Địa chỉ thường trú ⁽¹⁾: …………………………………………………….…………

2. Đề nghị: - Đăng ký QSDĐ                 Đăng ký quyền quản lý đất

                   - Cấp GCN đối với đất         Cấp GCN đối với tài sản trên đất

(Đánh dấu √ vào ô trống lựa chọn)

3. Thửa đất đăng ký ⁽²⁾ …………………………………………………………......

  3.1.Thửa đất số: …………....………..….….; 3.2. Tờ bản đồ số: ……..............…;

  3.3. Địa chỉ tại: .................................................................................................................;

  3.4. Diện tích: …....…..... m²;  sử dụng chung: ................... m²;  sử dụng riêng: …............. m²;

3.5. Sử dụng vào mục đích: ..........................................., từ thời điểm: …………….......;

3.6. Thời hạn đề nghị được sử dụng đất: ........................................................................;

3.7. Nguồn gốc sử dụng ⁽³⁾:.............................................................................................;

3.8. Có quyền sử dụng hạn chế đối với thửa đất số……., của ………………….., nội dung quyền sử dụng……………………………………………………………………..;

4. Tài sản gắn liền với đất (Chỉ kê khai nếu có nhu cầu được chứng nhận quyền sở hữu tài sản)

4.1. Nhà ở, công trình xây dựng khác:

 a) Loại nhà ở, công trình⁽⁴⁾: ....................................................................................... ;

 b) Diện tích xây dựng: ................ (m²);

 c) Diện tích sàn (đối với nhà) hoặc công suất (đối với công trình khác): ....................... ;

 d) Sở hữu chung: ………………................... m²,  sở hữu riêng: ............................  m²;

 đ) Kết cấu:………………………………………....; e) Số tầng: .................................... ;

 g) Thời hạn sở hữu đến: .............................................................................................

(Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình kèm theo đơn)

4.2. Rừng sản xuất là rừng trồng:

4.3. Cây lâu năm:

 a) Loại cây chủ yếu: ……………………..;

 b) Diện tích: ……………………. m²;

 c) Nguồn gốc tạo lập:

- Tự trồng rừng:

- Nhà nước giao không thu tiền:

- Nhà nước giao có thu tiền:

- Nhận chuyển quyền:

   - Nguồn vốn trồng, nhận quyền: ………......…

d) Sở hữu chung: .…… m²,  Sở hữu riêng: .…… m²;

đ) Thời hạn sở hữu đến: ………………………….

a) Loại cây chủ yếu:…………;

b) Diện tích: ………………. m²;

c) Sở hữu chung:.………… m²,  

    Sở hữu riêng:…............... m² ;

d) Thời hạn sở hữu đến: ………

5. Những giấy tờ nộp kèm theo: …………………………………………………….....

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

6. Có nhu cầu ghi nợ đối với loại nghĩa vụ tài chính: ………..…………....………......

    Đề nghị khác : …………………………..…………………………………………….

II. XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN ⁵

(Xác nhận đối với trường hợp hộ gia đình cá nhân, cộng đồng dân cư; người Việt Nam định cư ở nước ngoài sở hữu nhà ở, trừ trường hợp mua nhà, đất của tổ chức đầu tư xây dựng nhà ở để bán)

1. Nội dung kê khai so với hiện trạng: …….…...

2. Nguồn gốc sử dụng đất: ...........................................................................................

3. Thời điểm sử dụng đất vào mục đích đăng ký :……….................……………..... ..

4. Thời điểm tạo lập tài sản gắn liền với đất :………….………...............………….

5. Tình trạng tranh chấp đất đai, tài sản gắn liền với đất:.……….….......................

6. Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất, quy hoạch xây dựng: …..…………..........

7. Nội dung khác :…………………………………………………………................

Ngày……. tháng…… năm …...

Công chức địa chính

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Ngày……. tháng…… năm …...

TM. Uỷ ban nhân dân

Chủ tịch

(Ký tên, đóng dấu)

(Trường hợp có giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì không xác nhận các nội dung tại các Điểm 2, 3, 4, 5, 6 và 7 Mục này; đăng ký riêng về đất thì không xác nhận nội dung Điểm 4; đăng ký riêng tài sản thì không xác nhận nội dung Điểm 2 và Điểm 3 Mục này )

III. Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI

  ...............................................................................................................................

   ………………….....................................................................................................  

(Phải nêu rõ có đủ hay không đủ điều kiện cấp GCN, lý do và căn cứ pháp lý áp dụng; trường hợp thửa đất có vườn, ao gắn liền nhà ở thì phải xác định rõ diện tích đất ở được công nhận và căn cứ pháp lý)

Ngày……. tháng…… năm …...

Người kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ, tên và chức vụ)

Ngày……. tháng…… năm …...

Giám đốc

(Ký tên, đóng dấu)

 NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Chứng chỉ hành nghề số:

…., ngày …. tháng …. năm ….
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))

:

1. Tên tổ chức, cá nhân sử dụng đất (SDĐ):

1.1. Địa chỉ gửi thông báo nộp tiền SDĐ:

1.2. Điện thoại liên hệ (nếu có):                            Fax                                  email:

1.3 Đại lý thuế (nếu có) :.....................................................................................

1.4. Mã số thuế: .............................................................................................

1.5. Địa chỉ:  ...................................................................................................

1.6. Quận/huyện: ................... Tỉnh/Thành phố: .....................................

1.7. Điện thoại: .....................   Fax: .................. Email: ..................

1.8. Hợp đồng đại lý thuế số :................................ngày.................................................

2. Giấy tờ về quyền SDĐ (quy định tại các khoản 1, 2 và 5 Điều 50 Luật Đất đai), gồm: 

3. Đặc điểm thửa đất:

3.1. Địa chỉ thửa đất:

Số nhà ….      Ngõ (ngách, hẻm, …)       Đường phố …. phường (xã, thị trấn)…................. Quận (huyện)…................. ......Tỉnh (Thành phố)…..

3.2. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):

3.3. Loại đất trước khi chuyển mục đích sử dụng:

3.4. Loại đất sau khi chuyển mục đích sử dụng:

3.5. Thời điểm được quyền sử dụng đất:  ngày.......... tháng...........năm........

3.6. Nguồn gốc sử dụng đất:

4. Diện tích nộp tiền sử dụng đất (m²):

4.1.Đất ở tại nông thôn:

a) Trong hạn mức giao đất ở: 

Trong đó:

Diện tích trong hạn mức giao đất ở lựa chọn tính giá UBND cấp tỉnh quy định (nếu có):

b) Ngoài hạn mức giao đất ở:

4.2. Đất ở tại đô thị:

a) Diện tích sử dụng riêng:                              

 Trong đó:

Diện tích trong hạn mức giao đất ở lựa chọn tính giá UBND cấp tỉnh quy định (nếu có):

b) Diện tích sử dụng chung:

4.3. Diện tích đất sản xuất, kinh doanh, dịch vụ:

4.4. Diện tích đất sản xuất nông nghiệp, lâm nghiệp, nuôi trồng thuỷ sản, làm muối:

5. Các khoản được giảm trừ tiền SDĐ hoặc thuộc đối tượng được miễn, giảm tiền sử dụng đất (nếu có):

5.1. Số tiền thực tế bồi thường thiệt hại, hỗ trợ về đất:

5.2. Số tiền sử dụng đất, thuê đất đã nộp trước (nếu có):

5.3. Miễn, giảm tiền sử dụng đất (ghi rõ căn cứ văn bản quy phạm pháp luật áp dụng)

6. Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được miễn, giảm (hoặc giảm trừ) tiền sử dụng đất (nếu bản sao thì phải có công chứng) và các chứng từ về chi phí bồi thường đất, hỗ trợ đất,  chứng từ về tiền sử dụng đất, tiền thuê đất đã nộp trước...

Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu kê khai./.

1. Người nộp thuế                                                   [04] Họ và tên:

[05] Ngày tháng năm sinh:                                      [06] Mã số thuế:

[07] Số CMND/hộ chiếu:                                        [08] Ngày cấp:                           [09] Nơi cấp:

[10] Địa chỉ cư trú :                                      

      [10.1] Tổ/thôn:

[10.2] Phường/xã/thị trấn:

      [10.3]  Quận/huyện:

[10.4] Tỉnh/Thành phố:

[11] Địa chỉ nhận thông báo thuế: 

 [12] Số tài khoản-tại ngân hàng (nếu có):

 [11.1] Điện thoại:             

2. Đại lý thuế (nếu có)                                           [13] Tên tổ chức:

[14] Mã số thuế:

[15] Địa chỉ nhận thông báo thuế:                                     

      [15.1] Phường/xã/thị trấn:

      [15.2]  Quận/huyện:                                           [15.3] Tỉnh/Thành phố:

      [15.4] Điện thoại:                         Fax:                                                   Email:

      [15.5] Hợp đồng đại lý thuế:      Số hợp đồng :                                    Ngày : .../.../.....

3. Thửa đất chịu thuế

[16]  Địa chỉ:….

[17] Tổ/Thôn:                                 

[18] Phường/xã/thị trấn:

[19]  Quận/huyện: 

[20] Tỉnh/Thành phố:  

[21] Là thửa đất duy nhất:  €                [22] Đăng ký kê khai tổng hợp tại (quận/huyện):

[23] Đã có giấy chứng nhận:  €          Số giấy chứng nhận:

[23.1] Ngày cấp:

      [23.2] Thửa đất số:

                      [23.3] Tờ bản đồ số:

      [23.4] Diện tích đất phi nông

       nghiệp ghi trên GCN:

                      [23.5] Mục đích sử dụng đất phi nông nghiệp

                                 (đất ở, đất sản xuất kinh doanh...):                                 

[24] Tổng diện tích thực tế sử dụng cho mục đích phi nông nghiệp:

        [24.1]

Diện tích đất sử dụng đúng mục đích                                      

        [24.2]

Diện tích đất sử dụng sai mục đích /chưa sử dụng theo đúng quy định: 

        [24.3] Hạn mức (nếu có):

        [24.4]

Diện tích đất lấn, chiếm:

[25] Chưa có giấy chứng nhận:   €                           [25.1] Diện tích:

      [25.2] Mục đích đang sử dụng:                                                                    

4. [26] Đối với đất ở nhà chung cư (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):

     [26.1] Loại nhà:                         [26.2] Diện tích:                          [26.3] Hệ số phân bổ:

5. [27] Trường hợp miễn, giảm thuế: (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách,...).........

6. Đăng ký nộp thuế:

€  Nộp thuế một lần trong năm 

€  Nộp thuế theo 2 lần trong năm

€  Nộp cho cả thời kỳ ổn định:  năm: ....

1. Người nộp thuế                                                    [28] Họ và tên:

[29] Ngày tháng năm sinh:                                      [30] Mã số thuế:    

[31] Số CMND/hộ chiếu:                                        [32] Ngày cấp:                           [33] Nơi cấp:

2. Thửa đất chịu thuế

[34]  Địa chỉ:

[35] Tổ/Thôn:                                 

[36] Phường/xã/thị trấn:

[37]  Quận/huyện: 

[38] Tỉnh/Thành phố:  

[39] Đã có giấy chứng nhận  €               Số GCN:

[39.1] Ngày cấp:

      [39.2] Thửa đất số:

[39.3] Tờ bản đồ số:

      [39.4] Diện tích đất phi nông

      nghiệp ghi trên GCN:

                 [39.5] Diện tích thực tế sử dụng cho

                  mục đích phi nông nghiệp:

      [39.6] Mục đích sử dụng:

[39.7] Hạn mức:

(Hạn mức tại thời điểm cấp GCN)

[40] Chưa có giấy chứng nhận:   €         [40.1] Diện tích:

       [40.2] Mục đích đang sử dụng:

3.  Trường hợp miễn,  giảm thuế: [41] (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách ...)

4. Căn cứ tính thuế

[42] Diện tích đất thực tế sử dụng:

[43] Hạn mức tính thuế:

[44] Thông tin xác định giá đất:

[44.1] Loại đất:

      [44.2] Tên đường/vùng:

      [44.3] Đoạn đường/khu vực:

      [44.4] Loại đường:

[44.5] Vị trí/hạng:

      [44.6] Giá đất:

[44.7] Hệ số (đường/hẻm):

      [44.8] Giá 1 m² đất (Giá đất theo mục đích sử dụng):

5. Diện tích đất tính thuế

5.1. Đất ở (Tính cho đất ở, bao gồm cả trường hợp sử dụng đất ở để kinh doanh)

 Tính trên diện tích có quyền sử dụng:                                                      

[45] Diện tích trong hạn mức (thuế suất: 0,03%)

[46] Diện tích vượt không quá 3 lần hạn mức (thuế suất: 0,07%)

[47] Diện tích vượt trên 3 lần hạn mức (thuế suất 0,15%)

...

...

...

5.2. Đất ở nhà chung cư (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):  

[48] Diện tích:

  [49] Hệ số phân bổ:

5.3. [50]    Diện tích đất sản xuất kinh doanh – Tính trên diện tích sử dụng đúng mục đích:

5.4. Đất sử dụng không đúng mục đích hoặc chưa sử dụng theo đúng quy định:

  [51] Diện tích : ................[52] Mục đích thực tế đang sử dụng:  .........................................................................   

  [53] Hệ số phân bổ (đối với nhà chung cư):

5.5. Đất lấn chiếm

  [54] Diện tích : ............... [55] Mục đích thực tế đang sử dụng: ...........................................................................

  [56] Hệ số phân bổ (đối với nhà chung cư):